Wir freuen uns, dass Sie sich vertrauensvoll an uns wenden und an einer Beratung/Behandlung interessiert sind.

Bitte geben Sie uns nachfolgende Informationen. Die Angaben sind für eine erfolgreiche Behandlung wichtig und natürlich absolut vertraulich.

Ihre Clinicamallorca

Name *
Name
Geburtsdatum Monat / Tag / Jahr *
Geburtsdatum Monat / Tag / Jahr
Versicherung *
bei Besonderheiten bitte weitere Angaben im Feld "weitere Informationen" am Enden des Formulars eingeben
weiblicher Zyklus *
Prämenopausal (Monatsblutung vorhanden) Perimenopausal (Zyklus unregelmässig, Blutungsdauer und Stärke variabel) Postmenopausal (keine Blutung mehr)
Medikamente *
Ich nehem folgenden Medikamente ein
Vorerkrankungen *
Score Fragen 1-17 jeweils 0-3 Punkte
Auswertung 1-17 Punkte: noch keine sicheren hormonell bedingten Beschwerden: Behandlung als Prophylaxe empfohlen 18-34 Punkte: eine Behandlung sollte erfolgen über 34 Punkte: Dringende Behandlungsbedürftigkeit
Ich leide unter Gelenk- Rückenschmerzen
Meine Merkfähigkeit lässt nach
Ich schwitze auch ohne körperliche Belastung tagsuber / und /oder nachts
Mein Schlaf ist gestört
Ich leider unter Kopfschmerzen
Meine sexuelle Lust nimmt ab
Ich beobachte eine fortschreitende Gewichtszunahme
Ich muß nachts Wasser lassen
Ich leider unter Trockenheit von Haut/ Schleimhäuten (Augen/ Scheide)
Ich beobachte einen zunehmenden Haarausfall
Ich leide unter Luftnot bei körperlicher Belastung
Ich habe Herzstolpern und Herzrasen
Meine Lebensenergie lässt nach
Ich habe Anfälle von Traurigkeit (Weinerlichkeit)
Ich bin meines Lebens überdrüssig
Ich habe das Gefühl weniger wert zu sein
Ich drücke mich zunehmend vor Verantwortung
Zustimmung Übermittlung AGB Datenschutz *
Ich weiss, dass die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben für eine erfolgreiche Beratung und Behandlung wichtig ist und diese Daten vertraulich behandelt werden. Mit dem "Senden" des Formulars stimme ich der Übermittlung meiner Daten, den AGB (www.clinicamallorca.eu/impressum) und der Datenschutzerklärung zu (www.clinicamallorca.eu/datenschutz)