Wir freuen uns, dass Sie sich vertrauensvoll an uns wenden und an einer Beratung/Behandlung interessiert sind.

Bitte geben Sie uns nachfolgende Informationen. Die Angaben sind für eine erfolgreiche Behandlung wichtig und natürlich absolut vertraulich.

Ihre Clinicamallorca

Name *
Name
Geburtsdatum Monat / Tag / Jahr *
Geburtsdatum Monat / Tag / Jahr
Versicherung *
bei Besonderheiten bitte weitere Angaben im Feld "weitere Informationen" am Enden des Formulars eingeben
weiblicher Zyklus *
Prämenopausal (Monatsblutung vorhanden) Perimenopausal (Zyklus unregelmässig, Blutungsdauer und Stärke variabel) Postmenopausal (keine Blutung mehr)
Medikamente *
Ich nehem folgenden Medikamente ein
Vorerkrankungen *
Score Fragen 1-17 jeweils 0-3 Punkte
Auswertung 1-17 Punkte: noch keine sicheren hormonell bedingten Beschwerden: Behandlung als Prophylaxe empfohlen 18-34 Punkte: eine Behandlung sollte erfolgen über 34 Punkte: Dringende Behandlungsbedürftigkeit
Zustimmung Übermittlung AGB Datenschutz *
Ich weiss, dass die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben für eine erfolgreiche Beratung und Behandlung wichtig ist und diese Daten vertraulich behandelt werden. Mit dem "Senden" des Formulars stimme ich der Übermittlung meiner Daten, den AGB (www.clinicamallorca.eu/impressum) und der Datenschutzerklärung zu (www.clinicamallorca.eu/datenschutz) Ich weiss, dass die Behandlung mit naturidentischen Hormonen KEINE Methode zur Schwangerschaftsverhütung ist. Ich weiss, dass die Behandlung mit naturidentischen Hormonen, Vitaminen und Nahrungsergänzungsmitteln immer ein individueller Behandlungsversuch ist, zu dem ich nach Blutanalyse und nach persönlicher Beratung vor einer Behandlung mein Einverständnis gebe. Es besteht selbstverständlich keine Verpflichtung zu einer Behandlung.